Con ký tên dưới đây: ……………………………………………………………………………  Công giáo

            Sinh năm:………………………….. con của Ông……………………………………………………………….

                                                              Và bà: ………………………………………………………………………..

            Thuộc giáo xứ: ………………………………………….  Giáo phận…

            Con muốn kết hôn với: ……………………………………………………………………  không Công giáo

            Con hy vọng với thời gian, sẽ đem bạn con vào đạo Công giáo. Cả hai cam kết thực hành các điều kiện mà luật đạo Công giáo bắt buộc, tránh xúc phạm đến tín ngưỡng đạo Công giáo. Người bạn Công giáo được hoàn toàn tự do giữ đạo, bảo đảm Rửa tội và giáo dục theo giáo lý Công giáo các con sẽ sinh ra. Bên Công giáo cố gắng thành tâm sống đạo để đưa bạn mình về cùng một tín ngưỡng.

            Cả hai cùng chung sống từ năm: ……………………………..  Có hôn thú không? ……………….

            Có mấy con? …………………………  Có Rửa tội không? ………………………………………………..

            Kính xin Đức Cha tha ngăn trở khác đạo để con được kết hôn mà chẳng trái luật đạo.

                                               Làm tại, ngày ……………………………… / ………. / ……………….

                                                                Ký tên: ………………………………………………

           
CHỨNG NHẬN CHA SỞ 

                                             Linh mục: ……………………………………………………………………

                                             Quản xứ: ………………………………………………………………………

                                             Chứng thật các lẽ của: ……………………………………………………………….

                                             Xin thành hôn với: ……………………………………………………………  là đúng

                                             Làm tại ………………………. , ngày …………..  tháng ……….. năm …………..

                                             Ký tên: …………………………………………….